İdrar Yolu Enfeksiyonları

Tıp pratiğinde infeksiyonlar arasında en yaygın görülenlerden birisi de üriner sistem enfeksiyonlarıdır. ABD’deki istatistiklere göre üriner sistem enfeksiyonları  hastane koşullarında edinilen infeksiyonların başında gelir. Enfekte üriner sistem bakteriyemi ve sepsisin en önemli kaynağıdır.

Üriner sistemin normalde bakteriyel flora bulunan tek bölümü üretradır. Üreterovezikal bileşkenin proksimalinde idrar steril olup assendan olarak mesaneye ulaşan bakteriler de mukozal savunma mekanizmaları ve idrar akışının mekanik temizleme etkisi ile uzaklaştırılır. Üriner sistem infeksiyonlarının prevalansının bazı faktörlerden etkilendiği görülür. Hasta yaşı, cinsiyeti,sorumlu patojenin özellikleri , üriner sistemdeki yapısal veya anatomik anomalilerin varlığı, self kateterizasyon veya kalıcı sonda kullanımı ve üriner taş hastalığı varlığı bunların başlıcalarıdır. ÜSİ  üriner sistemin fonksiyonel – anatomik patolojileri ve/veya anomalileri ile beraber bulunabilir ve bu durumda komplike üriner enfeksiyonu tanımı kullanılır. Non-komplike infeksiyonlar ise üriner sistemi tamamen normal olanlarda görülür ve erkeklerde nadirdir. ÜSİ ‘ler insanlarda tüm yaşlarda en sık görülen bakteriyel infeksiyondur.

Yenidoğan dönemde ÜSİ prevalansı %1 olup erkek çocuklarda daha sıktır(E/K=1.5/1) Okul öncesi dönemde ise ÜSİ kızlarda daha fazla görülür. Bu yaş grubunda infeksiyon sıklığı %2-3 dür ve erkek/kız oranı  1/10’dur.  Okul çağında kızların ise %5’i bir veya birkaç kez ÜSİ geçirir.

Erişkin yaşta ÜSİ kadınlarda evlilik ve seksüel aktivite ile birlikte artar. Gebelerde ÜSİ prevalansı %4,7 iken, gebe olmayanlarda %1-5’dir. Erişkin  reprodüktif kadınlarda ÜSİ erkeklere oranla daha fazladır(E/K= 1/50). Bu oran 65 yaşa doğru E/K= 1/2’ye düşer. Yaşın ilerlemesi ile birlikte infeksiyon sıklığındaki artış; eşlik eden sistemik hastalık (DM,KBY,KC Parankim Hastalığı vb) sıklığının artması, hastane ve kronik bakım evlerinde kalış oranının artması ve yaşla orantılıdır.Yapılan bir çalışmada 65 yaşüstü olup bakımevi veya hastanede yatanlarda ÜSİ sıklığı evde yaşayanlardan 1.5 kat daha fazla bulunmuştur. Erişkin erkeklerde prevalans %0,1 civarındadır.Yaşlı (65 yaş üstü) erkeklerde %10 ve kadınlarda %20 oranında bakteriüri görülür. Erkeklerde yaşla birlikte ÜSİ’nin artması infravezikal obstrüksiyona (BPH) ve prostatta antibakteriyel aktivitenin azalmasına bağlıdır.

ÜSİ’yi bir kadın hastalığı yapan faktör üretranın anatomik yapısıdır. Kadın üretrası kısa olup (4 cm) bakterilerin yoğun şekilde kolonize olduğu vulva çok yakındır. Bu nedenle bakterilerin mesaneye girişi daha kolay olur. Ayrıca reprodüktif dönemde üretranın vaginaya yakın oluşu özellikle cinsel ilişki ve doğum sırasında üretrayı travmaya açık bırakır. Bu yüzden non-komplike ÜSİ kadınlarda seksüel aktivite ve doğum olayı ile çok yakın ilişkilidir. Genç kadınlarda seksüel aktivitenin başladığı dönemde görülen balayı sistiti ve rahibelerde ÜSİ’nin çok nadir görülmesi bunlara örnek olarak gösterilebilir.

Çeşitli ülkelerde 15-50 yaşındaki bayanlarda yapılan incelemelerde bu kadınların %4-6’sında herhangi bir zamanda anlamlı bakteriürinin bulunduğunu gösterilmiştir. Bu da kadınların çoğunun hayatlarında en az birkez de olsa ÜSİ geçirdiklerini gösterir. Anlamlı bakteriürisi bulunan vakaların yaklaşık yarısı semptomatiktir.

Komplike ÜSİ’ları üriner sisteme ait fonksiyonel ve/veya anatomik bazı anomaliler ve üriner sistemle ilgili her türlü tanısal ve terapötik girişim sonucu görülür. Bu enfeksiyonlar kadın ve erkeklerde hemen hemen eşit oranda görülür.  Risk faktörleri ; Obstrüktif üropati, VUR , voiding disfonksiyon , konjenital anomaliler , ürolojik enstrümantasyon , geçirilmiş ürolojik cerrahi vb. sayılabilir. Hastanede yatan hastalarda infeksiyon riski yüksektir. Gebelik önemli bir faktördür. Düşük sosyo-ekonomik durumlarda ÜSİ daha sıktır. Yapılan doğum sayısıda ÜSİ sıklığını artırır.

Üriner Sistem Enfeksiyonlarında Güncel Sınıflama ve Tedavi Yaklaşımları

1 ) Akut nonkomplike ÜSE

2) Akut nonkomplike pyelonefrit,

3) Akut komplike pyelonefrit

4) Özel formlar

– primer üretrit  (sıklıkla seksüel yolla bulaşır)

– prostatit

– epididimit ve orşit

1) Akut nonkomplike üriner sistem enfeksiyonu (akut sistit) 

       Çoğunlukla kadınlarda görülür ve dizüri, pollaküri, pyüri,bakteriüri ile seyreder.Erişkin kadınların %20-30’u yılda bir ya da daha fazla dizüri atağı yaşarlar ve bunların çoğu ÜSE’na işaret eder. Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarda, adezyona daha fazla eğilim ve vajinal kolonizasyonun yüksek prevalansı gibi intrensek risk faktörleri ve/veya özellikle spermisitle beraber diafram kullanımı gibi ekstrensek risk faktörleri bulunabilir. Bazı kadınlarda seksüel aktivite ve 24-48 saat içinde başlayan akut sistit arasında korelasyon vardır.

Rekürren ÜSE olan kadınların özel kan grubu antijenlerini salgılamadıkları düşünülmüştür. Bununla birlikte rekürren enfeksiyonların %80-90 kadarı relapstan çok perineal floradan reenfeksiyon şeklindedir. Akut nonkomplike sistit hızlı ve bazen beklenmeyen başlangıcı ve pollaküri ve dizüri nedeniyle normal sosyal hayatı etkilemesi sonucu hasta için çok rahatsız edici olabilir.

Akut sistitte tedavinin amacı semptomların hızla giderilmesi, morbiditenin azaltılması ve sık rekürrenslerin efektif profilaksisidir.

Geçmişte yapılan çalışmalar tek doz ya da 3 güne kadar olan kısa süreli tedavilerin yeterli olduğunu ve daha fazla uzatmanın gerekli olmadığını göstermiştir. Bu şekilde bir uygulamanın avantajları iyi hasta uyumu, düşük maliyet, daha az yan etki ve periüretral, rektal ve vajinal florada rezistan suşların gelişmesine neden olabilecek kolonizasyonun azaltılması olarak sayılabilir. Sadece kısa dönem tedavinin başarısız olduğu hastaların ürolojik açıdan ileri tetkiki gerekli olarak kabul edilebilir.

Hangi hastalara profilaktik tedavi önerilmelidir?

               6 ayda ikiden fazla ya da yılda 3 ve üzerinde gibi sık tekrarlayan enfeksiyon durumlarında hastaya profilaktik tedavi önerilmelidir.

Antibakteriyel profilaksi içinde 3 seçenek vardır:

  1.  Uygun bir antibakteriyal ajanla devamlı günlük düşük doz tedavi örneğin, nitrafurantoin 50 mg, TMP 50 mg, co-trimaksazol 40-200 mg, bir flurokinolon veya adolesan hamile ya da emziren kadınlar için sefaleksin 250 mg gibi bir oral sefalosporin
  2.  Rekürren ÜSE epizotlarının seksüel aktivite ile ilişkili olduğu durumlarda post-koital doz uygun olabilir.
  3.  Çok sık tekrarlamayan rekürren ÜSE varlığında bazı hastalar klinik semptomlar ortaya çıkar çıkmaz kendileri tedaviye başlamayı tercih ederler. Bu durumda tedaviden bir iki hafta sonra idrar örneğinde bakteriyel eliminasyonun gösterilmesi önerilir.

Postmenopozal kadınlarda ise 2 hafta süreyle her gece ve takiben 8 ay süreyle haftada 2 kez östrojen kremi (0.5 mgr/g) ile periüretral ve intravajinal hormonal destek rekürrenslerin sıklığını önemli ölçüde azaltabileceğinden, sonradan eklenecek antibakteriyel proflaksiden önce önerilmelidir.

 

             2) Akut nonkomplike pyelonefrit 

               Ateş, yan ağrısı, piyüri, bakteriüri ve/veya alt üriner sistem semptomları ile tanı konulan akut pyelonefrit vakalarında, renal parankimal hasar ve renal skar gelişimini engellemek için özellikle çocuklarda ve adölesanlarda efektif antibakteriyal tedavi mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Akut pyelonefriti nonkomplike olarak sımflandırabilmek için, üriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik anomaliler USG veya diğer uygun yöntemlerle dışlanmalıdır. Özellikle akut nonkomplike pyelonefritin en sık nedeni olan E-coli ‘ye karşı etkili olan antibiyotikler hastanın durumuna göre (bulantı, kusma vs.) parenteral ya da oral yoldan kullanılır. Bu durumda 2. ya da 3. kuşak Sefalosporinler, Aminoglikozitler, Florokinolonlar veya Beta laktamaz inhibitörleri ile birlikte Aminopenisilinler uygun olabilir. Başlangıç tedavisinin parenteral olması durumunda mümkün olduğunca çabuk oral tedaviye geçilmelidir.

Genellikle 5-10-14 günlük kürler yeterlidir. CRP, tedavi süresi için rehber kabul edilebilir. Genellikle pyelonefrit diffüzdür. Bu durumda antibakteriyel tedaviye hızlı bir cevap beklenebilir.

Eğer fokal pyelonefrit ya da abse gelişimi BT ya da MG 3 sintigrafı ile gösterildi ise, bu durumda 4-6-8 haftaya uzayan daha uzun süreli tedavi gerekebilir. Aksi takdirde kısa aralıkla sık rekürrensler görülebilir.

            3) Komplike üriner sistem infeksiyonları 

ÜSİ; üriner sistemde anatomik ya da fonksiyonel anomali varlığı, renal parankimal hastalık veya altta yatan ÜSE’nuna zemin hazırlayan diğer hastalıklar durumunda komplike ÜSE olarak sınıflandırılır. Komplike ÜSE’larının tedavisinde amaç efektif antibakteriyal tedavinin yanında en kısa sürede normal ürodinami ve böbrek fonksiyonlarının sağlanmasıdır. Bu rekürrenslerin engellenmesinin yanında ürosepsis gelişimini engellemek içinde önemlidir. Hospitalizaston gereken veya komplike ÜSE da, nonkomplike sistit ya da pyelonefritten çok daha geniş çeşitlilikte bakteriyel etkenler söz konusudur. E-colinin yanında diğer enterobakteriler, Psödomonas spp, Enterokoklar ve Stafilokoklar önemli rol oynar. Bununla birlikte bakteriyel spektrum hastaneden hastaneye ve günden güne değişebilmektedir.

 

 

4) Özel Formlar 

 Üretritler

               Patojenler içinde N.gonorea, Chlamydia trachomatis, Mycoplazma genitalis ve Trichomonas vajinalis sayılabilir. Primer üretrit kateterizasyon uygulanan ya da üretral striktür gibi durumlarda oluşabilen ve üropatojenler ve staflokokların olduğu sekonder üretritlerden ayırt edilmelidir. Enfeksiyoz nedenlerin yanısıra kimyasal ve mekanik nedenler de göz önünde bulundurulmalıdır. Terapotik ve klinik açıdan bakıldığında gonore üretriti nonspesifık üretritten ayırt edilmelidir. Değişik suşların sıklığı esas olarak incelenen popülasyona bağlıdır. Erkeklerde trichomonas nispeten silik semptomlarla seyreder. Gonore tedavisinde kullanılabilinecek antibiotikler şunlardır: Siprofloksasin (500 mg tek doz); ofloksosin (400 mg tek doz); seftriakson (250 mg im, tek doz). Gonore sıklıkla klamidyal enfeksiyonla birlikte seyrettiğinden antiklamidyal tedavininde eklenmesi gerekebilir.

Klamidyal enfeksiyonlann tedavisinde doksisiklin ve azitromisin eşit olarak etkin görülmektedir. Doksisiklin fiyatı daha makul olmakla beraber tedaviye uyum gerektirir. Azitromisin ise kontrollü biçimde hızla uygulanabilir. Eritromisin daha az etkilidir ve daha fazla yan etkiye neden olur. Ofloksasin ilk tercih edilen ilaçlardan daha pahalıdır. Eğer tedavi başarısız olursa T. vajinalis veya mycoplasma enfeksiyonları göz önünde bulundurulmalıdır ve bunlar metronidazol (tek doz 2 mgr) ve eritromisin (7 giin günde 4 kez 500 mgr oral) kombinasyonu ile tedavi edilebilir. Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklarda olduğu gibi, reenfeksiyonu engellemek için partner tedavisi mutlaka gerekir. Üretriti olan hastalar tedavi süresince ve semptomlar devam ettiği sürece cinsel ilişkiden uzak durmalıdır.

 

 Prostatit

Prostatit sendromu ürolojide tanısı ve tedavisi en güç durumlardan biridir. Literatürde tüm erkeklerin %35-50’sinin hayatlarının bir döneminde bu duruma maruz kaldığına dair bildiriler vardır. Prostatitin epidemiyolojisi, patofizyolojisi, tanı ve tedavisindeki bilgi yetersizliğinden dolayı Amerikan Ulusal Sağlık Örgütü (MH) uluslararası girişimlere başlamıştır. İlk planda ortak çalışmalan kolaylaştırmak amacıyla prostatitin değişik türlerinde uniform tanımlamaları sağlayan yeni bir sınıflandırma öne sürülmüştür. NIH/NIDDK (Diabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Ulusal Birliği) aşağıda gösterilen sınıflandırmayı 1995’te ortaya koymuş ve 1998’te yeniden düzenlemiştir. Buna göre:

  1. Kategori –Akut bakteriyel prostatit
  2. Kategori –Kronik bakteriyel prostatit
  3. Kategori –Kronik pelvik ağrı sendromu (KPPS)

3A–KPPS.İnflamatuar

3B–KPPS.Non-inflamatuar

  1. Kategori –Asemptomatik inflamatuar prostatit

Tabidir ki prostatit tedavisi de doğru konulmuş ve iyi kategorize edilmiş nedene yöneliktir.

 

 

  Epididimit ve orşit

            Epididimit, ağrı ve şişliğe neden olan epididimin inflamasyonudur. Hemen daima tek taraflı olup başlangıcı nispeten akuttur. Bir çok vakada inflamatuar proçes testiside tutar ve epididimo-orşit adını alır. Diğer taraftan testisin inflamatuar proçesi, özellikle viral kökenli orşitler de epididimi tutabilir. Testisin ve epididimin inflamatuar proçesleri başlangıcına göre akut ve kronik olarak sınıflandırılmalıdır. Testiküler tutulum durumunda kronik inflamasyon testiküler atrofı ve spermatogenezin yıkımı ile sonuçlanabilir. Epididimoorşit komplikasyonları, abse oluşumu, testiküler infark, testiküler atrofı, kronik epididimal endurasyon gelişimi ve infertilite olarak sayılabilir.

Cinsel yolla bulaşan mikroorganizmalann neden olduğu epididimitler çoğunlukla 35 yaşın altındaki seksüel olarak aktif erkeklerde görülür. Epididimit vakalarının çoğu genellikle sık görülen üriner patojenlere bağlı olup akut epididimitin en sık nedeni bakteriüriye neden olan mikroorganizmalardır. Mesane çıkışı obstrüksiyonu ve ürogenital malformasyonlar bu çeşit enfeksiyonlar için risk faktörleridir.

Tipik olarak sık görülen bakterilere ve cinsel yolla bulaşan mikroorganizmalara bağlı epididimitler enfeksiyonun üretra ya da mesaneden yayılmasıyla ortaya çıkar. Çocuklardaki orşit ve kızamık orşitleri hematojen orjinlidir. Tipik sistemik hastalıklar tüberküloz, bruselloz, kriptokokal hastalıklardır.

Hekim için epididimit ve spermatik kord torsiyonu arasında ayırıcı tanının acilen yapılması zorunludur ve bunun için hastanın yaşı, üretrit hikayesi, klinik bulgular ve testiküler kan akımının doppler ile değerlendirilmesi gibi bütün bulgular kullanılmalıdır.

Cinsel  aktif genç erkeklerde chlamydia trachomatis ve BPH ya da diğer miksiyon bozuklukları olan yaşlı erkeklerde çoğunlukla üropatojenler etyolojik ajanlar olarak karşımıza çıktığından ampirik tedavide antibiyotik seçimi buna göre yapılmalıdır. Epididimis ponksiyonu, üretral örnekler ve idrar örneklerinin mikrobiyolojik sonuçlarını karşılaştıran çalışmalar oldukça iyi korelasyon göstermektedir. Bu nedenle antibiyotik tedavisi öncesinde, mikrobiyolojik araştırma için üretral örnek ve orta akım idran alınmalıdır. Yine tercihen C.trachomatise karşıda aktif olan ofloksasin, levofloksasin ve gatifloksasin gibi florokinolonlar geniş antibakteriyel spektrumları ve ürogenital sistem dokularına elverişli penetrasyonları nedeniyle ilk tercih ilaçlar olmalıdır.

C.trachomatis’in etyolojik ajan olarak saptandığı durumlarda tedavi en az iki hafta günde 200 mg doksisiklin ile devam ettirilmelidir. Bu durumda makrolidler de alternatif ajanlar olabilir. Destek tedavisine yatak istirahati, testis elevasyonu ve soğuk uygulamada dahildir. Genç erkeklerde epididimit, epididimal kanalın kalıcı oklüzyonuna ve sonuçta infertiliteye yol açabileceğinden antiflojistik tedaviye gi,inde 40 mg metil prednizolon ile başlanması ve her iki günde yarı doz azaltılması tercih edilir.

C.trachomatis epididimitlerinde aynı zamanda seksüel partnerde tedavi edilmelidir. Etken olarak üropatojenler bulunduğunda miksiyon bozuklukları hakkında araştırma yapılmalı ve relapsı engellemek için düzeltilmelidir. Abse formasyonu gelişen epididimit ve orşitlerde cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Aynca kronik epididimitin bazen ürogenital tüberkülozun ilk klinik bulgusu olarak ortaya çıkabileceği de unutulmamalıdır.